IMPRESO DE AUTORIZACIÓN BANCARIA

COLEGIADO: APELLIDOS:

                         NOMBRE:                                                                          N.I.F.:

                         DOMICILIO:

                         LOCALIDAD:                                                                                      D.P.:

                         PROVINCIA:                                                         

                         Nº DE COLEGIADO:

CUENTA DE CARGO: ENTIDAD (CAJA O BANCO):

                                     AGENCIA:

                                     Nº. DE CUENTA: __ __ __ __     __ __ __ __    __ __   __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ 

AUTORIZACIÓN PARA LOS CARGOS

Autorizo a Uds., hasta nuevo aviso, para que, con cargo a mi cuenta arriba señalada, satisfagan al  ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE QUÍMICOS DE ARAGÓN Y NAVARRA mi cuota de colegiado.

En .................................... a ..... de .................................. de ....................

                                                                                                                    Firma.